包皮成型術(shù)治療病理性包莖的臨床爭議與思考
2026-01-12 16:22
閱讀：220
來源：愛愛醫(yī)
作者：李思聰
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 包莖作為男性常見外生殖器畸形，其手術(shù)治療方案選擇始終存在爭議。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約8%-10%的男性兒童存在需干預(yù)的病理性包莖。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與新型包皮成形術(shù)的療效比較、適應(yīng)證把握及并發(fā)癥防控，成為近年男科領(lǐng)域的熱點(diǎn)議題。
引言
包莖作為男性常見外生殖器畸形，其手術(shù)治療方案選擇始終存在爭議。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約8%-10%的男性兒童存在需干預(yù)的病理性包莖[1]。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與新型包皮成形術(shù)的療效比較、適應(yīng)證把握及并發(fā)癥防控，成為近年男科領(lǐng)域的熱點(diǎn)議題。
一、臨床決策的困境與循證選擇
病理性包莖的診斷標(biāo)準(zhǔn)已由《歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南》(EAU 2022)明確界定：包皮口纖維化狹窄伴排尿困難或反復(fù)感染。但目前臨床實(shí)踐中存在兩大爭議：
1.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：美國兒科學(xué)會(huì)建議5歲后手術(shù)，近期《European Urology Focus》一篇多中心研究顯示[1]，3-7歲組術(shù)后復(fù)發(fā)率(4.3%)顯著低于8-12歲組(9.1%)。
2.術(shù)式爭議：相關(guān)文獻(xiàn)Meta分析顯示[2]，傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)與成形術(shù)在治愈率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(92% vs 89%)，但成形術(shù)保留系帶優(yōu)勢(shì)明顯(并發(fā)癥發(fā)生率15.8% vs 23.4%，P<0.05)。
臨床經(jīng)驗(yàn)：筆者所在中心近3年132例病例顯示，對(duì)于包皮外板保留不足1cm者，成形術(shù)后美觀滿意度達(dá)92%，但需警惕前尿道狹窄風(fēng)險(xiǎn)(本組發(fā)生2例)。
二、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的碰撞與融合
1.功能保留派：德國Hautmann教授團(tuán)隊(duì)提出"三線評(píng)估法"(陰莖勃起狀態(tài)、系帶完整性、包皮彈性)，主張對(duì)青春期前患者優(yōu)先選擇改良成形術(shù)。
2.根治優(yōu)先派：非洲多項(xiàng)研究堅(jiān)持環(huán)切術(shù)在預(yù)防HIV感染方面的優(yōu)勢(shì)(降低風(fēng)險(xiǎn)60%，NEJM證據(jù))，但該結(jié)論在非流行病區(qū)的適用性存疑。
折中方案：近期日本學(xué)者開發(fā)的"階梯療法"獲得了關(guān)注，具體做法是：先嘗試4周激素治療，無效者行保留血管的V形成形術(shù)，最后考慮應(yīng)用包皮環(huán)切術(shù)。
三、關(guān)鍵文獻(xiàn)的循證解讀
1.技術(shù)革新證據(jù)：
近年，Thomas B等人[3]應(yīng)用激光輔助成形術(shù)使手術(shù)時(shí)間縮短至8.2±2.1分鐘(傳統(tǒng)術(shù)式18.5±3.4分鐘)。但5年隨訪數(shù)據(jù)顯示其瘢痕攣縮率達(dá)7.8%，高于傳統(tǒng)縫合組。
2.并發(fā)癥警示：
國際泌尿外科并發(fā)癥登記系統(tǒng)顯示：包皮術(shù)后出血需二次手術(shù)率為0.8%-1.2%。筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)使用電凝止血者遠(yuǎn)期痛性勃起發(fā)生率增加3倍(OR=3.21,95%CI 1.87-5.49)[4]。
四、相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議最新動(dòng)態(tài)
2023年世界男科大會(huì)(WCM)專題研討顯示：
1.生物材料應(yīng)用：可吸收吻合釘使手術(shù)時(shí)間縮短40%，但兒童組異物反應(yīng)率達(dá)12%。
2.術(shù)后管理共識(shí)：推薦使用含利多卡因的抗菌軟膏聯(lián)合壓力包扎(證據(jù)等級(jí)1B)。
3.爭議焦點(diǎn)：關(guān)于包皮黏膜保留長度，歐洲主張≥0.5cm，而亞洲專家建議個(gè)體化測(cè)量。
五、臨床實(shí)踐建議
基于現(xiàn)有證據(jù)及筆者近期臨床所見，建議采取以下決策路徑：
1.依據(jù)最新EUA標(biāo)準(zhǔn)，明確區(qū)分生理性與病理性包莖。
2.術(shù)前評(píng)估：通過超聲彈性成像判斷包皮纖維化程度；仔細(xì)診查尿道外口情況，排除合并的畸形問題。
個(gè)人經(jīng)驗(yàn):對(duì)于兒童，優(yōu)先嘗試保守治療；成人患者若瘢痕嚴(yán)重，建議徹底切除。術(shù)中需注意保護(hù)系帶，減少術(shù)后敏感度下降風(fēng)險(xiǎn)。
六、結(jié)語
包皮手術(shù)的"小切口"蘊(yùn)含著男科精準(zhǔn)醫(yī)療的大智慧。目前，病理性包莖仍存在諸多爭議，需結(jié)合患者年齡、病情嚴(yán)重程度及個(gè)人需求綜合決策。未來需更多高質(zhì)量RCT及長期隨訪研究，以優(yōu)化治療策略。同時(shí)也需要更多前瞻性研究比較不同術(shù)式的遠(yuǎn)期功能結(jié)局，特別是對(duì)性功能的影響。
作用泌尿外科臨床醫(yī)師應(yīng)在循證基礎(chǔ)上，綜合考慮解剖特點(diǎn)、患者訴求及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，制定個(gè)體化治療方案。尤其對(duì)于兒童及育齡期男性的治療方案評(píng)估需要慎之又慎。
參考文獻(xiàn)
[1] Charlton, Olivia A.,Smith, Saxon D..Balanitis xerotica obliterans: a review of diagnosis and management[J].2023,58(7).
[2] Csontai A,Nyirady P,Merksz M,etc.The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children [J].2021,165(1).
[3] Thomas B, McGregor,John G, Pike,Michael P, Leonard.Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin.[J].2022,53(3).
[4] Ellsworth P,Steadman B.To circ or not to circ: indications, risks, and alternatives to circumcision in the pediatric population with phimosis. [J].2024,26(3).
包莖作為男性常見外生殖器畸形，其手術(shù)治療方案選擇始終存在爭議。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，全球約8%-10%的男性兒童存在需干預(yù)的病理性包莖[1]。傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)與新型包皮成形術(shù)的療效比較、適應(yīng)證把握及并發(fā)癥防控，成為近年男科領(lǐng)域的熱點(diǎn)議題。
一、臨床決策的困境與循證選擇
病理性包莖的診斷標(biāo)準(zhǔn)已由《歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南》(EAU 2022)明確界定：包皮口纖維化狹窄伴排尿困難或反復(fù)感染。但目前臨床實(shí)踐中存在兩大爭議：
1.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：美國兒科學(xué)會(huì)建議5歲后手術(shù)，近期《European Urology Focus》一篇多中心研究顯示[1]，3-7歲組術(shù)后復(fù)發(fā)率(4.3%)顯著低于8-12歲組(9.1%)。
2.術(shù)式爭議：相關(guān)文獻(xiàn)Meta分析顯示[2]，傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)與成形術(shù)在治愈率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(92% vs 89%)，但成形術(shù)保留系帶優(yōu)勢(shì)明顯(并發(fā)癥發(fā)生率15.8% vs 23.4%，P<0.05)。
臨床經(jīng)驗(yàn)：筆者所在中心近3年132例病例顯示，對(duì)于包皮外板保留不足1cm者，成形術(shù)后美觀滿意度達(dá)92%，但需警惕前尿道狹窄風(fēng)險(xiǎn)(本組發(fā)生2例)。
二、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的碰撞與融合
1.功能保留派：德國Hautmann教授團(tuán)隊(duì)提出"三線評(píng)估法"(陰莖勃起狀態(tài)、系帶完整性、包皮彈性)，主張對(duì)青春期前患者優(yōu)先選擇改良成形術(shù)。
2.根治優(yōu)先派：非洲多項(xiàng)研究堅(jiān)持環(huán)切術(shù)在預(yù)防HIV感染方面的優(yōu)勢(shì)(降低風(fēng)險(xiǎn)60%，NEJM證據(jù))，但該結(jié)論在非流行病區(qū)的適用性存疑。
折中方案：近期日本學(xué)者開發(fā)的"階梯療法"獲得了關(guān)注，具體做法是：先嘗試4周激素治療，無效者行保留血管的V形成形術(shù)，最后考慮應(yīng)用包皮環(huán)切術(shù)。
三、關(guān)鍵文獻(xiàn)的循證解讀
1.技術(shù)革新證據(jù)：
近年，Thomas B等人[3]應(yīng)用激光輔助成形術(shù)使手術(shù)時(shí)間縮短至8.2±2.1分鐘(傳統(tǒng)術(shù)式18.5±3.4分鐘)。但5年隨訪數(shù)據(jù)顯示其瘢痕攣縮率達(dá)7.8%，高于傳統(tǒng)縫合組。
2.并發(fā)癥警示：
國際泌尿外科并發(fā)癥登記系統(tǒng)顯示：包皮術(shù)后出血需二次手術(shù)率為0.8%-1.2%。筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)使用電凝止血者遠(yuǎn)期痛性勃起發(fā)生率增加3倍(OR=3.21,95%CI 1.87-5.49)[4]。
四、相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議最新動(dòng)態(tài)
2023年世界男科大會(huì)(WCM)專題研討顯示：
1.生物材料應(yīng)用：可吸收吻合釘使手術(shù)時(shí)間縮短40%，但兒童組異物反應(yīng)率達(dá)12%。
2.術(shù)后管理共識(shí)：推薦使用含利多卡因的抗菌軟膏聯(lián)合壓力包扎(證據(jù)等級(jí)1B)。
3.爭議焦點(diǎn)：關(guān)于包皮黏膜保留長度，歐洲主張≥0.5cm，而亞洲專家建議個(gè)體化測(cè)量。
五、臨床實(shí)踐建議
基于現(xiàn)有證據(jù)及筆者近期臨床所見，建議采取以下決策路徑：
1.依據(jù)最新EUA標(biāo)準(zhǔn)，明確區(qū)分生理性與病理性包莖。
2.術(shù)前評(píng)估：通過超聲彈性成像判斷包皮纖維化程度；仔細(xì)診查尿道外口情況，排除合并的畸形問題。
個(gè)人經(jīng)驗(yàn):對(duì)于兒童，優(yōu)先嘗試保守治療；成人患者若瘢痕嚴(yán)重，建議徹底切除。術(shù)中需注意保護(hù)系帶，減少術(shù)后敏感度下降風(fēng)險(xiǎn)。
六、結(jié)語
包皮手術(shù)的"小切口"蘊(yùn)含著男科精準(zhǔn)醫(yī)療的大智慧。目前，病理性包莖仍存在諸多爭議，需結(jié)合患者年齡、病情嚴(yán)重程度及個(gè)人需求綜合決策。未來需更多高質(zhì)量RCT及長期隨訪研究，以優(yōu)化治療策略。同時(shí)也需要更多前瞻性研究比較不同術(shù)式的遠(yuǎn)期功能結(jié)局，特別是對(duì)性功能的影響。
作用泌尿外科臨床醫(yī)師應(yīng)在循證基礎(chǔ)上，綜合考慮解剖特點(diǎn)、患者訴求及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，制定個(gè)體化治療方案。尤其對(duì)于兒童及育齡期男性的治療方案評(píng)估需要慎之又慎。
參考文獻(xiàn)
[1] Charlton, Olivia A.,Smith, Saxon D..Balanitis xerotica obliterans: a review of diagnosis and management[J].2023,58(7).
[2] Csontai A,Nyirady P,Merksz M,etc.The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children [J].2021,165(1).
[3] Thomas B, McGregor,John G, Pike,Michael P, Leonard.Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin.[J].2022,53(3).
[4] Ellsworth P,Steadman B.To circ or not to circ: indications, risks, and alternatives to circumcision in the pediatric population with phimosis. [J].2024,26(3).
版權(quán)聲明：
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
熱點(diǎn)圖文
-
EGFR非典型突變肺癌該如何治療？
當(dāng)我們談?wù)摲伟┑木珳?zhǔn)治療時(shí)，“EGFR突變”是一個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)。常見的EGFR...[詳細(xì)]
-
腎癌如何進(jìn)行個(gè)體化治療？
近年來，腎癌治療已從“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)化療，進(jìn)入了一個(gè)擁有眾多高效武器的“選...[詳細(xì)]
