人工髖關(guān)節置換術(shù)后假體松動(dòng)的翻修治療
2025-12-22 16:42
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：董福
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 目前全髖關(guān)節置換術(shù)無(wú)疑是療效最確切且性?xún)r(jià)比最高的術(shù)式之一，從緩解疼痛和重建髓髖節功能的角度來(lái)看，尚沒(méi)有任何其他術(shù)式可以與其匹敵。但是在20年前，由于髖關(guān)節假體幾何外形的設計、金屬表面涂層、關(guān)節面材料的強度及耐磨程度、外科技術(shù)等方面的缺陷，使得人工髖關(guān)節在使用當中出現了假體松動(dòng)，如今這些患者不得不面臨著(zhù)翻修的風(fēng)險。
人工髖關(guān)節置換術(shù)是人類(lèi)醫學(xué)發(fā)展史上一項偉大的發(fā)明技術(shù)，經(jīng)過(guò)數十年的發(fā)展，目前全髖關(guān)節置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)無(wú)疑是療效最確切且性?xún)r(jià)比最高的術(shù)式之一，從緩解疼痛和重建髓髖節功能的角度來(lái)看，尚沒(méi)有任何其他術(shù)式可以與其匹敵。但是在20年前，由于髖關(guān)節假體幾何外形的設計、金屬表面涂層、關(guān)節面材料的強度及耐磨程度、外科技術(shù)等方面的缺陷，使得人工髖關(guān)節在使用當中出現了假體松動(dòng)，如今這些患者不得不面臨著(zhù)翻修的風(fēng)險。
髖關(guān)節置換術(shù)后無(wú)菌性假體松動(dòng)是人工髖關(guān)節置換術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。無(wú)菌性假體松動(dòng)是指在沒(méi)有感染的情況下，髖關(guān)節假體（股骨柄或髖臼杯）與周?chē)墙M織之間的結合逐漸喪失穩定性，導致假體出現移位、下沉或旋轉等現象。其主要機制包括：磨損顆粒誘導的骨吸收：主要是聚乙烯、金屬等在長(cháng)期使用過(guò)程中磨損產(chǎn)生微小顆粒，這些顆粒會(huì )釋放炎癥因子，激活破骨細胞，導致假體周?chē)琴|(zhì)吸收，進(jìn)而引起假體松動(dòng)。其次是界面微動(dòng)：由于長(cháng)期的應力，假體與骨組織之間的微小運動(dòng)破壞界面的穩定性，導致纖維組織增生，抑制骨長(cháng)入，最終引發(fā)松動(dòng)。還有應力遮擋的因素會(huì )引起假體周?chē)琴|(zhì)疏松和吸收，逐漸降低了假體的穩定性。
髖關(guān)節假體一旦出現松動(dòng)，就會(huì )引起髖關(guān)節局部的疼痛以及跛行，迫使患者減少日?；顒?dòng)，活動(dòng)的減少勢必會(huì )導致下肢肌肉的萎縮以及骨質(zhì)疏松疏松加重，反過(guò)來(lái)也會(huì )導致假體周?chē)墓橇坎蛔?，從而?huì )形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終出現假體進(jìn)一步松動(dòng)、移位、甚至假體脫位，不得不接受翻修手術(shù)。
筆者在臨床工作中也遇到一部分該類(lèi)的患者，對這類(lèi)患者的治療，并不同于初次手術(shù)那么得心應手，往往需要考慮諸多因素，比如年齡、基礎疾病、骨缺損、假體移位程度、骨密度、甚至經(jīng)濟收入等問(wèn)題都要加以考慮，現就以下病例展開(kāi)對該類(lèi)疾病的討論與分析。
病例資料：患者男，51歲，男性，因“左髖關(guān)節置換術(shù)后20年，酸脹不適1年余”入院?；颊?0余年前因股骨頭壞死后行左髖關(guān)節置換手術(shù)，術(shù)后恢復良好，可恢復日常勞動(dòng)及一般運動(dòng)，愛(ài)好登山活動(dòng)，無(wú)明顯外傷史。1年余前開(kāi)始出現左髖部酸脹不適，下肢不敢發(fā)力，并且逐漸出現跛行。入院查體：雙下肢不等長(cháng)，骨盆向患側傾斜，髖部無(wú)明顯腫脹，腹股溝區壓痛，患側髖關(guān)節過(guò)屈時(shí)，疼痛稍加重，患側4字征試驗（+），患側滾原木測試（-），患側髖關(guān)節屈伸活動(dòng)無(wú)明顯受限，患側下肢肢端感覺(jué)血運未見(jiàn)明顯異常。
入院X線(xiàn)檢查提示：左髖關(guān)節假體松動(dòng)，髖臼假體及旋轉中心上移，假體周?chē)梢?jiàn)明顯的透亮線(xiàn)。入院診斷：左側人工髖關(guān)節置換術(shù)后假體松動(dòng)。入院后在髖關(guān)節超聲引導下進(jìn)行左髖關(guān)節穿刺，穿刺液體進(jìn)行常規檢查未見(jiàn)感染征象，血沉及CRP正常，因此屬于無(wú)菌性假體松動(dòng)。
完善術(shù)前準備后，擇期行左側人工髖關(guān)節翻修術(shù)，術(shù)中發(fā)現左側髖臼假體上移，原有的髖臼中心已被疤痕組織填充，取出髖臼周?chē)霈F深灰色的金屬細微顆粒，取出髖臼假體后出現髖臼頂部骨質(zhì)缺損。股骨側假體也出現松動(dòng)，股骨柄遠端未見(jiàn)明顯骨長(cháng)入。
取出假體后，在髖臼頂部缺損處采用金屬墊塊填充后可穩固安裝髖臼臼杯，完美恢復髖臼的旋轉中心；股骨側采用組配式假體、遠端早期獲得穩定。術(shù)中仔細進(jìn)行止血處理，修復周?chē)虚_(kāi)的軟組織，術(shù)中充分止血后不放置引流管。術(shù)后第一天扶雙側拐杖下地行走，恢復良好。
討論與分析：
髖關(guān)節翻修手術(shù)非常棘手，因為大部分髖關(guān)節假體翻修的患者屬于高齡，這些患者同時(shí)合并有糖尿病、高血壓病、腦梗塞后遺癥、下肢靜脈血栓或者閉塞、骨質(zhì)疏松等等基礎疾病，給治療帶來(lái)更高的難度。而對于相對年輕的翻修患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中需要考慮該次翻修后假體長(cháng)久獲得穩定性，避免過(guò)早進(jìn)行二次翻修，提高生活質(zhì)量，因此術(shù)中要充分進(jìn)行髖臼與股骨側的重建，對骨缺損要進(jìn)行修復，可采取自體髂骨進(jìn)行填充。經(jīng)濟條件好又不愿意取自身髂骨的，可考慮使用金屬墊塊。相對年輕的患者，選擇的假體需要考慮早期靠壓配穩定，后期靠骨長(cháng)入獲得永久穩定。年紀較大合并嚴重骨質(zhì)疏松的患者，可適當考慮結合骨水泥固定，以獲得早期的穩定性。
翻修手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更長(cháng)、出血更多、創(chuàng )傷更大、并發(fā)癥風(fēng)險更高、康復周期更長(cháng)、預后不確定性更大的特點(diǎn)。術(shù)前需與患者及家屬積極溝通，給出合理的期望值，以免對術(shù)后效果出現極大的不滿(mǎn)意。術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)，出血多的，需要追加一次抗生素，避免術(shù)后感染。術(shù)中有條件的因將關(guān)節液及周?chē)梢傻能浗M織送病理檢查，確定是否有感染病灶存在。并且術(shù)前需要常規備血，術(shù)中采用血液回收，避免因失血、血液動(dòng)力學(xué)不穩導致生命危險。
翻修術(shù)后的康復計劃必須由手術(shù)醫生和治療師根據術(shù)中情況（如骨缺損程度、假體固定方式、軟組織條件） 量身定制，切勿套用初次置換的康復方案。由于軟組織被多次手術(shù)破壞，關(guān)節穩定性更差，脫位風(fēng)險顯著(zhù)增高，必須嚴格遵守醫生告知的禁忌姿勢（通常包括避免屈髖超過(guò)90度、內收過(guò)中線(xiàn)、內旋等）。使用外展枕，睡覺(jué)時(shí)保持姿勢。拐杖棄用時(shí)間可能比初次手術(shù)長(cháng)。
如果使用了骨移植或假體是壓配固定，可能需要 “免負重”或“部分負重” 更長(cháng)的時(shí)間（可能達6-12周），以待骨骼長(cháng)入。必須使用雙拐或助行器，絕對禁止過(guò)早完全負重，否則可能導致假體松動(dòng)或骨折。
綜上所述，人工髖關(guān)節置換術(shù)后出現松動(dòng)涉及諸多因素，往往是綜合因素所致，需要考慮到各方面，明確翻修原因。尤其要區別是無(wú)菌性松動(dòng)還是感染性松動(dòng)，兩者的治療方案完全不同，最好術(shù)前進(jìn)行篩查確定，比如進(jìn)行感染指標以及關(guān)節液穿刺培養、細菌學(xué)檢查等等。髖關(guān)節翻修最好選擇在髖關(guān)節翻修領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗的專(zhuān)科醫院，由有經(jīng)驗的醫師執行手術(shù)，確保手術(shù)的成功率以及效果。并且術(shù)前要與患者及家屬積極溝通，討論手術(shù)方案及注意事項，做好充分的準備，術(shù)后康復相互配合，以最大程度獲得治療的成果。
髖關(guān)節置換術(shù)后無(wú)菌性假體松動(dòng)是人工髖關(guān)節置換術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。無(wú)菌性假體松動(dòng)是指在沒(méi)有感染的情況下，髖關(guān)節假體（股骨柄或髖臼杯）與周?chē)墙M織之間的結合逐漸喪失穩定性，導致假體出現移位、下沉或旋轉等現象。其主要機制包括：磨損顆粒誘導的骨吸收：主要是聚乙烯、金屬等在長(cháng)期使用過(guò)程中磨損產(chǎn)生微小顆粒，這些顆粒會(huì )釋放炎癥因子，激活破骨細胞，導致假體周?chē)琴|(zhì)吸收，進(jìn)而引起假體松動(dòng)。其次是界面微動(dòng)：由于長(cháng)期的應力，假體與骨組織之間的微小運動(dòng)破壞界面的穩定性，導致纖維組織增生，抑制骨長(cháng)入，最終引發(fā)松動(dòng)。還有應力遮擋的因素會(huì )引起假體周?chē)琴|(zhì)疏松和吸收，逐漸降低了假體的穩定性。
髖關(guān)節假體一旦出現松動(dòng)，就會(huì )引起髖關(guān)節局部的疼痛以及跛行，迫使患者減少日?；顒?dòng)，活動(dòng)的減少勢必會(huì )導致下肢肌肉的萎縮以及骨質(zhì)疏松疏松加重，反過(guò)來(lái)也會(huì )導致假體周?chē)墓橇坎蛔?，從而?huì )形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終出現假體進(jìn)一步松動(dòng)、移位、甚至假體脫位，不得不接受翻修手術(shù)。
筆者在臨床工作中也遇到一部分該類(lèi)的患者，對這類(lèi)患者的治療，并不同于初次手術(shù)那么得心應手，往往需要考慮諸多因素，比如年齡、基礎疾病、骨缺損、假體移位程度、骨密度、甚至經(jīng)濟收入等問(wèn)題都要加以考慮，現就以下病例展開(kāi)對該類(lèi)疾病的討論與分析。
病例資料：患者男，51歲，男性，因“左髖關(guān)節置換術(shù)后20年，酸脹不適1年余”入院?；颊?0余年前因股骨頭壞死后行左髖關(guān)節置換手術(shù)，術(shù)后恢復良好，可恢復日常勞動(dòng)及一般運動(dòng)，愛(ài)好登山活動(dòng)，無(wú)明顯外傷史。1年余前開(kāi)始出現左髖部酸脹不適，下肢不敢發(fā)力，并且逐漸出現跛行。入院查體：雙下肢不等長(cháng)，骨盆向患側傾斜，髖部無(wú)明顯腫脹，腹股溝區壓痛，患側髖關(guān)節過(guò)屈時(shí)，疼痛稍加重，患側4字征試驗（+），患側滾原木測試（-），患側髖關(guān)節屈伸活動(dòng)無(wú)明顯受限，患側下肢肢端感覺(jué)血運未見(jiàn)明顯異常。
入院X線(xiàn)檢查提示：左髖關(guān)節假體松動(dòng)，髖臼假體及旋轉中心上移，假體周?chē)梢?jiàn)明顯的透亮線(xiàn)。入院診斷：左側人工髖關(guān)節置換術(shù)后假體松動(dòng)。入院后在髖關(guān)節超聲引導下進(jìn)行左髖關(guān)節穿刺，穿刺液體進(jìn)行常規檢查未見(jiàn)感染征象，血沉及CRP正常，因此屬于無(wú)菌性假體松動(dòng)。
完善術(shù)前準備后，擇期行左側人工髖關(guān)節翻修術(shù)，術(shù)中發(fā)現左側髖臼假體上移，原有的髖臼中心已被疤痕組織填充，取出髖臼周?chē)霈F深灰色的金屬細微顆粒，取出髖臼假體后出現髖臼頂部骨質(zhì)缺損。股骨側假體也出現松動(dòng)，股骨柄遠端未見(jiàn)明顯骨長(cháng)入。
取出假體后，在髖臼頂部缺損處采用金屬墊塊填充后可穩固安裝髖臼臼杯，完美恢復髖臼的旋轉中心；股骨側采用組配式假體、遠端早期獲得穩定。術(shù)中仔細進(jìn)行止血處理，修復周?chē)虚_(kāi)的軟組織，術(shù)中充分止血后不放置引流管。術(shù)后第一天扶雙側拐杖下地行走，恢復良好。
討論與分析：
髖關(guān)節翻修手術(shù)非常棘手，因為大部分髖關(guān)節假體翻修的患者屬于高齡，這些患者同時(shí)合并有糖尿病、高血壓病、腦梗塞后遺癥、下肢靜脈血栓或者閉塞、骨質(zhì)疏松等等基礎疾病，給治療帶來(lái)更高的難度。而對于相對年輕的翻修患者來(lái)說(shuō)，術(shù)中需要考慮該次翻修后假體長(cháng)久獲得穩定性，避免過(guò)早進(jìn)行二次翻修，提高生活質(zhì)量，因此術(shù)中要充分進(jìn)行髖臼與股骨側的重建，對骨缺損要進(jìn)行修復，可采取自體髂骨進(jìn)行填充。經(jīng)濟條件好又不愿意取自身髂骨的，可考慮使用金屬墊塊。相對年輕的患者，選擇的假體需要考慮早期靠壓配穩定，后期靠骨長(cháng)入獲得永久穩定。年紀較大合并嚴重骨質(zhì)疏松的患者，可適當考慮結合骨水泥固定，以獲得早期的穩定性。
翻修手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更長(cháng)、出血更多、創(chuàng )傷更大、并發(fā)癥風(fēng)險更高、康復周期更長(cháng)、預后不確定性更大的特點(diǎn)。術(shù)前需與患者及家屬積極溝通，給出合理的期望值，以免對術(shù)后效果出現極大的不滿(mǎn)意。術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)，出血多的，需要追加一次抗生素，避免術(shù)后感染。術(shù)中有條件的因將關(guān)節液及周?chē)梢傻能浗M織送病理檢查，確定是否有感染病灶存在。并且術(shù)前需要常規備血，術(shù)中采用血液回收，避免因失血、血液動(dòng)力學(xué)不穩導致生命危險。
翻修術(shù)后的康復計劃必須由手術(shù)醫生和治療師根據術(shù)中情況（如骨缺損程度、假體固定方式、軟組織條件） 量身定制，切勿套用初次置換的康復方案。由于軟組織被多次手術(shù)破壞，關(guān)節穩定性更差，脫位風(fēng)險顯著(zhù)增高，必須嚴格遵守醫生告知的禁忌姿勢（通常包括避免屈髖超過(guò)90度、內收過(guò)中線(xiàn)、內旋等）。使用外展枕，睡覺(jué)時(shí)保持姿勢。拐杖棄用時(shí)間可能比初次手術(shù)長(cháng)。
如果使用了骨移植或假體是壓配固定，可能需要 “免負重”或“部分負重” 更長(cháng)的時(shí)間（可能達6-12周），以待骨骼長(cháng)入。必須使用雙拐或助行器，絕對禁止過(guò)早完全負重，否則可能導致假體松動(dòng)或骨折。
綜上所述，人工髖關(guān)節置換術(shù)后出現松動(dòng)涉及諸多因素，往往是綜合因素所致，需要考慮到各方面，明確翻修原因。尤其要區別是無(wú)菌性松動(dòng)還是感染性松動(dòng)，兩者的治療方案完全不同，最好術(shù)前進(jìn)行篩查確定，比如進(jìn)行感染指標以及關(guān)節液穿刺培養、細菌學(xué)檢查等等。髖關(guān)節翻修最好選擇在髖關(guān)節翻修領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗的專(zhuān)科醫院，由有經(jīng)驗的醫師執行手術(shù)，確保手術(shù)的成功率以及效果。并且術(shù)前要與患者及家屬積極溝通，討論手術(shù)方案及注意事項，做好充分的準備，術(shù)后康復相互配合，以最大程度獲得治療的成果。
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