腎結(jié)石防治的臨床新視角：基于一項(xiàng)傘狀綜述
2025-12-22 16:29
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：譚國(guó)斌
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 近期發(fā)表于《International Journal of Surgery》的一篇傘狀綜述（umbrella review），系統(tǒng)評(píng)估了46項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素與腎結(jié)石之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度及證據(jù)可信度，為我們提供了極具臨床指導(dǎo)價(jià)值的新視角。
腎結(jié)石（nephrolithiasis）是一種全球范圍內(nèi)高發(fā)且易復(fù)發(fā)的泌尿系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在男性中約為10.6%，女性中為7.1%，在中國(guó)也分別達(dá)到6.5%和5.1%。更令人擔(dān)憂的是，即便經(jīng)過(guò)手術(shù)或藥物治療，患者在5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，20年內(nèi)可達(dá)75%[1]。腎結(jié)石不僅帶來(lái)劇烈疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期未有效干預(yù)還可能導(dǎo)致慢性腎病甚至終末期腎衰竭。據(jù)估算，僅美國(guó)每年用于腎結(jié)石的醫(yī)療支出就超過(guò)50億美元，并預(yù)計(jì)到2030年將因肥胖與糖尿病人群擴(kuò)大而進(jìn)一步攀升。面對(duì)如此沉重的疾病負(fù)擔(dān)，臨床醫(yī)生需要基于高質(zhì)量證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別與預(yù)防策略。近期發(fā)表于《International Journal of Surgery》的一篇傘狀綜述（umbrella review），系統(tǒng)評(píng)估了46項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素與腎結(jié)石之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度及證據(jù)可信度，為我們提供了極具臨床指導(dǎo)價(jià)值的新視角[1]。
我認(rèn)為本文之所以值得深入解讀并分享給廣大臨床醫(yī)生，原因在于它突破了傳統(tǒng)單一Meta分析的局限，采用“系統(tǒng)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)”這一更高層級(jí)的研究設(shè)計(jì)——傘狀綜述，全面整合并再分析了17項(xiàng)已發(fā)表的Meta分析結(jié)果，涵蓋代謝、飲食、液體攝入、維生素/鈣補(bǔ)充及其他環(huán)境因素等多個(gè)維度。更重要的是，該研究不僅報(bào)告統(tǒng)計(jì)顯著性，還引入AMSTAR 2工具評(píng)估原始Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量，并使用GRADE框架對(duì)證據(jù)確定性進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)通過(guò)偏倚檢測(cè)、異質(zhì)性分析等手段增強(qiáng)結(jié)論的穩(wěn)健性。這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄕ撌沟闷浣Y(jié)論更具臨床可操作性和推廣價(jià)值。對(duì)于我們臨床醫(yī)師而言，這篇文獻(xiàn)有助于我們厘清哪些是真正需要干預(yù)的“高危信號(hào)”，哪些是被誤解的“偽風(fēng)險(xiǎn)”，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、個(gè)體化的健康管理。
一、核心代謝風(fēng)險(xiǎn)因素：從相關(guān)到因果的臨床推斷
該傘狀綜述明確指出，中心性肥胖（腰圍增加）、2型糖尿病（T2D）、痛風(fēng)、膳食鈉和果糖攝入以及高溫暴露具有“提示性因果”作用，即有較強(qiáng)流行病學(xué)證據(jù)支持其作為腎結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，腰圍和BMI均顯示出高度可信的正向關(guān)聯(lián)（P<1E-06）[1]，尤其是腰圍，因其反映內(nèi)臟脂肪堆積，與胰島素抵抗密切相關(guān)，被認(rèn)為是比總體重更為敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床上，我們?cè)诮釉\結(jié)石患者時(shí)，若發(fā)現(xiàn)其存在腹型肥胖，應(yīng)主動(dòng)篩查糖代謝異常，反之亦然。例如，一位反復(fù)發(fā)作草酸鈣結(jié)石的中年男性，即使體重指數(shù)正常，但腰圍超標(biāo)，我們就應(yīng)考慮其可能存在代謝綜合征背景下的尿液微環(huán)境紊亂，如低pH值、低枸櫞酸尿等，進(jìn)而制定包括減重、改善胰島素敏感性的綜合干預(yù)方案。
值得注意的是，該研究證實(shí)2型糖尿病本身即為腎結(jié)石的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（RR=1.18, P=1.84E-13）[1]。這背后機(jī)制復(fù)雜，主要包括高血糖引起的滲透性利尿?qū)е履蛄繙p少、胰島素抵抗引發(fā)的腎小管酸中毒傾向、以及腸道菌群失調(diào)促進(jìn)草酸吸收等。因此，在內(nèi)分泌科管理糖尿病患者時(shí)，除常規(guī)血糖控制外，建議同步關(guān)注尿量、尿pH和微量白蛋白尿等指標(biāo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至泌尿外科或腎內(nèi)科進(jìn)行結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同樣，痛風(fēng)患者血尿酸水平升高雖未直接納入Meta分析，但觀察性研究顯示其患腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（OR=1.77）[1]。由于尿酸既是痛風(fēng)結(jié)晶成分，也可作為草酸鈣結(jié)石形成的異質(zhì)成核核心，故臨床上應(yīng)對(duì)高尿酸血癥患者加強(qiáng)飲水宣教，并避免長(zhǎng)期高嘌呤飲食。
二、飲食與液體攝入：打破誤區(qū)，構(gòu)建科學(xué)防石模式
長(zhǎng)期以來(lái)，公眾普遍認(rèn)為牛奶、鈣片會(huì)“補(bǔ)出結(jié)石”，而咖啡、茶則因含草酸被認(rèn)為有害。然而，這項(xiàng)傘狀綜述的結(jié)果顛覆了許多傳統(tǒng)認(rèn)知。研究發(fā)現(xiàn)，膳食鈣攝入反而與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)（RR=0.83）[1]，且證據(jù)等級(jí)為“建議性”；而鈣補(bǔ)充劑雖略有增加風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)（RR=1.16, P=0.047）[1]，但證據(jù)較弱。這一差異的關(guān)鍵在于：食物中的鈣可在腸道內(nèi)與草酸結(jié)合形成不溶性鹽，減少草酸吸收，從而降低尿草酸排泄；而空腹服用鈣片則無(wú)法發(fā)揮此“腸內(nèi)螯合作用”，反而可能短暫升高血鈣水平，間接促進(jìn)尿鈣排出。因此，我們的臨床建議應(yīng)調(diào)整為：鼓勵(lì)患者通過(guò)奶制品、豆類(lèi)、綠葉蔬菜等天然來(lái)源攝取足量鈣，而非依賴鈣片，尤其避免餐外單獨(dú)服用。
另一個(gè)重大認(rèn)知糾正是關(guān)于含糖飲料的危害。研究證實(shí)，汽水（soda）攝入顯著增加結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.38, P=8.49E-12）[1]，主要?dú)w因于其所含的果糖。果糖在肝臟代謝過(guò)程中可促進(jìn)內(nèi)源性草酸生成，并刺激尿鈣排泄。相比之下，果汁的影響尚無(wú)統(tǒng)一定論，因其既含有促石的糖分，又富含保護(hù)性的檸檬酸。因此，我們應(yīng)重點(diǎn)教育患者限制碳酸飲料、運(yùn)動(dòng)飲料及濃縮果汁的攝入，特別是青少年群體。相反，咖啡、茶、啤酒和酒精的攝入均與較低的結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（RR介于0.60–0.88之間）[1]，尤以咖啡和茶最為顯著。其機(jī)制可能包括利尿作用、抗氧化成分（如多酚類(lèi)物質(zhì)）以及咖啡因本身的晶體抑制效應(yīng)。當(dāng)然，我們需提醒患者適量飲用，避免過(guò)量酒精帶來(lái)的肝損傷或其他健康問(wèn)題。
三、DASH飲食與纖維：結(jié)構(gòu)性膳食干預(yù)的有效路徑
該研究特別強(qiáng)調(diào)了DASH飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension）的保護(hù)作用，其與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)降低31%相關(guān)（RR=0.69, P=6.83E-17）[1]，證據(jù)等級(jí)為“高度建議性”。DASH飲食強(qiáng)調(diào)高水果蔬菜、全谷物、低脂乳制品、低紅肉和加工食品，本質(zhì)上是一種富含鉀、鎂、膳食纖維和植物營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)低鈉、低飽和脂肪和低添加糖的飲食模式。這類(lèi)飲食不僅能改善血壓和胰島素敏感性，還能通過(guò)多種途徑調(diào)節(jié)尿液成分：如鉀和鎂可抑制草酸鈣結(jié)晶形成，纖維結(jié)合膽汁酸促進(jìn)草酸排泄，堿性負(fù)荷提高尿pH值防止尿酸沉淀。因此，對(duì)于反復(fù)結(jié)石患者，我們不應(yīng)僅停留在“多喝水”的泛泛建議上，而應(yīng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師提供個(gè)性化的DASH式膳食指導(dǎo)，幫助患者建立可持續(xù)的生活方式改變。
膳食纖維也被確認(rèn)為結(jié)石的保護(hù)因素（RR=0.71, P=4.11E-11）[1]。除了上述機(jī)制外，腸道微生物群在此過(guò)程中扮演關(guān)鍵角色。高纖維飲食有利于維持產(chǎn)短鏈脂肪酸菌群，抑制炎癥反應(yīng)，并可能促進(jìn)草酸降解菌（如Oxalobacter formigenes）定植。近年來(lái)已有研究嘗試通過(guò)益生菌干預(yù)來(lái)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。雖然目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)方案，但在臨床實(shí)踐中，我們可以鼓勵(lì)患者多吃粗糧、堅(jiān)果、種子和非淀粉類(lèi)蔬菜，作為整體防石策略的一部分。
四、維生素與微量元素：重新審視補(bǔ)充劑的價(jià)值
關(guān)于維生素D與腎結(jié)石的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。本研究表明，無(wú)論是總維生素D攝入還是補(bǔ)充劑使用，在觀察性研究中均未發(fā)現(xiàn)與腎結(jié)石的顯著關(guān)聯(lián)[1]。但這并不意味著可以無(wú)限制補(bǔ)充。作者指出，孟德?tīng)栯S機(jī)化研究提示較高的25(OH)D水平可能與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)存在因果關(guān)系，尤其是在長(zhǎng)期大劑量補(bǔ)充的情況下[1]。因此，臨床實(shí)踐中我們應(yīng)遵循“缺才補(bǔ)、不過(guò)量”的原則，定期監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平，目標(biāo)維持在30–50 ng/mL即可，避免盲目追求過(guò)高數(shù)值。
至于維生素C和B6，盡管理論上維生素C可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為草酸，B6缺乏可能導(dǎo)致草酸生成增多，但本傘狀綜述未發(fā)現(xiàn)其攝入與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的顯著關(guān)聯(lián)[1]。不過(guò)，部分亞組分析提示高劑量維生素C補(bǔ)充可能增加男性結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)[1]，因此仍建議避免長(zhǎng)期超大劑量服用。維生素B6的情況更為復(fù)雜，因其代謝個(gè)體差異較大，目前尚不推薦常規(guī)補(bǔ)充用于防石，除非明確存在代謝缺陷。
五、其他重要因素與未來(lái)方向
環(huán)境溫度升高也被列為風(fēng)險(xiǎn)因素之一，這解釋了為何熱帶地區(qū)結(jié)石發(fā)病率更高。高溫導(dǎo)致出汗增多、尿液濃縮，是典型的氣候相關(guān)誘因。因此，在夏季或從事高溫作業(yè)的人群中，強(qiáng)化補(bǔ)水教育尤為重要。其他如炎癥性腸病、鎘暴露、多囊腎病等也被證實(shí)與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)，提示我們?cè)谠\治這些患者時(shí)需加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)隨訪。
值得一提的是，某些常見(jiàn)做法并未獲得強(qiáng)有力支持。例如體力活動(dòng)、減肥手術(shù)、絕經(jīng)后激素治療等，在本次分析中未顯示明確關(guān)聯(lián)，說(shuō)明其影響可能受多種混雜因素干擾，需更多前瞻性研究驗(yàn)證。
六、腎結(jié)石應(yīng)被視為系統(tǒng)性代謝疾病的局部表現(xiàn)
這篇傘狀綜述不僅為我們梳理了一份詳盡的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)圖譜，更重要的是引導(dǎo)我們將腎結(jié)石從“孤立的器官病變”重新定義為“全身代謝失衡的外在體現(xiàn)”。臨床工作中，我們不能再局限于碎石或取石的技術(shù)層面，而應(yīng)主動(dòng)開(kāi)展代謝評(píng)估，識(shí)別中心性肥胖、糖尿病、高尿酸血癥等共病狀態(tài)，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理。通過(guò)推廣DASH飲食、優(yōu)化鈣攝入方式、限制含糖飲料、鼓勵(lì)適度咖啡茶飲等具體措施，我們完全有可能顯著降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量。這正是本研究帶給我們的最大臨床價(jià)值——從循證出發(fā)，走向精準(zhǔn)預(yù)防。
參考文獻(xiàn)：
[1] Ma Y, Cheng C, Jian Z, Wen J, Xiang L, Li H, Wang K, Jin X. Risk factors for nephrolithiasis formation: an umbrella review. Int J Surg. 2024 Sep 1;110(9):5733-5744. doi: 10.1097/JS9.0000000000001719.
我認(rèn)為本文之所以值得深入解讀并分享給廣大臨床醫(yī)生，原因在于它突破了傳統(tǒng)單一Meta分析的局限，采用“系統(tǒng)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)”這一更高層級(jí)的研究設(shè)計(jì)——傘狀綜述，全面整合并再分析了17項(xiàng)已發(fā)表的Meta分析結(jié)果，涵蓋代謝、飲食、液體攝入、維生素/鈣補(bǔ)充及其他環(huán)境因素等多個(gè)維度。更重要的是，該研究不僅報(bào)告統(tǒng)計(jì)顯著性，還引入AMSTAR 2工具評(píng)估原始Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量，并使用GRADE框架對(duì)證據(jù)確定性進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)通過(guò)偏倚檢測(cè)、異質(zhì)性分析等手段增強(qiáng)結(jié)論的穩(wěn)健性。這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄕ撌沟闷浣Y(jié)論更具臨床可操作性和推廣價(jià)值。對(duì)于我們臨床醫(yī)師而言，這篇文獻(xiàn)有助于我們厘清哪些是真正需要干預(yù)的“高危信號(hào)”，哪些是被誤解的“偽風(fēng)險(xiǎn)”，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、個(gè)體化的健康管理。
一、核心代謝風(fēng)險(xiǎn)因素：從相關(guān)到因果的臨床推斷
該傘狀綜述明確指出，中心性肥胖（腰圍增加）、2型糖尿病（T2D）、痛風(fēng)、膳食鈉和果糖攝入以及高溫暴露具有“提示性因果”作用，即有較強(qiáng)流行病學(xué)證據(jù)支持其作為腎結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，腰圍和BMI均顯示出高度可信的正向關(guān)聯(lián)（P<1E-06）[1]，尤其是腰圍，因其反映內(nèi)臟脂肪堆積，與胰島素抵抗密切相關(guān)，被認(rèn)為是比總體重更為敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床上，我們?cè)诮釉\結(jié)石患者時(shí)，若發(fā)現(xiàn)其存在腹型肥胖，應(yīng)主動(dòng)篩查糖代謝異常，反之亦然。例如，一位反復(fù)發(fā)作草酸鈣結(jié)石的中年男性，即使體重指數(shù)正常，但腰圍超標(biāo)，我們就應(yīng)考慮其可能存在代謝綜合征背景下的尿液微環(huán)境紊亂，如低pH值、低枸櫞酸尿等，進(jìn)而制定包括減重、改善胰島素敏感性的綜合干預(yù)方案。
值得注意的是，該研究證實(shí)2型糖尿病本身即為腎結(jié)石的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（RR=1.18, P=1.84E-13）[1]。這背后機(jī)制復(fù)雜，主要包括高血糖引起的滲透性利尿?qū)е履蛄繙p少、胰島素抵抗引發(fā)的腎小管酸中毒傾向、以及腸道菌群失調(diào)促進(jìn)草酸吸收等。因此，在內(nèi)分泌科管理糖尿病患者時(shí)，除常規(guī)血糖控制外，建議同步關(guān)注尿量、尿pH和微量白蛋白尿等指標(biāo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至泌尿外科或腎內(nèi)科進(jìn)行結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同樣，痛風(fēng)患者血尿酸水平升高雖未直接納入Meta分析，但觀察性研究顯示其患腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（OR=1.77）[1]。由于尿酸既是痛風(fēng)結(jié)晶成分，也可作為草酸鈣結(jié)石形成的異質(zhì)成核核心，故臨床上應(yīng)對(duì)高尿酸血癥患者加強(qiáng)飲水宣教，并避免長(zhǎng)期高嘌呤飲食。
二、飲食與液體攝入：打破誤區(qū)，構(gòu)建科學(xué)防石模式
長(zhǎng)期以來(lái)，公眾普遍認(rèn)為牛奶、鈣片會(huì)“補(bǔ)出結(jié)石”，而咖啡、茶則因含草酸被認(rèn)為有害。然而，這項(xiàng)傘狀綜述的結(jié)果顛覆了許多傳統(tǒng)認(rèn)知。研究發(fā)現(xiàn)，膳食鈣攝入反而與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)（RR=0.83）[1]，且證據(jù)等級(jí)為“建議性”；而鈣補(bǔ)充劑雖略有增加風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)（RR=1.16, P=0.047）[1]，但證據(jù)較弱。這一差異的關(guān)鍵在于：食物中的鈣可在腸道內(nèi)與草酸結(jié)合形成不溶性鹽，減少草酸吸收，從而降低尿草酸排泄；而空腹服用鈣片則無(wú)法發(fā)揮此“腸內(nèi)螯合作用”，反而可能短暫升高血鈣水平，間接促進(jìn)尿鈣排出。因此，我們的臨床建議應(yīng)調(diào)整為：鼓勵(lì)患者通過(guò)奶制品、豆類(lèi)、綠葉蔬菜等天然來(lái)源攝取足量鈣，而非依賴鈣片，尤其避免餐外單獨(dú)服用。
另一個(gè)重大認(rèn)知糾正是關(guān)于含糖飲料的危害。研究證實(shí)，汽水（soda）攝入顯著增加結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.38, P=8.49E-12）[1]，主要?dú)w因于其所含的果糖。果糖在肝臟代謝過(guò)程中可促進(jìn)內(nèi)源性草酸生成，并刺激尿鈣排泄。相比之下，果汁的影響尚無(wú)統(tǒng)一定論，因其既含有促石的糖分，又富含保護(hù)性的檸檬酸。因此，我們應(yīng)重點(diǎn)教育患者限制碳酸飲料、運(yùn)動(dòng)飲料及濃縮果汁的攝入，特別是青少年群體。相反，咖啡、茶、啤酒和酒精的攝入均與較低的結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（RR介于0.60–0.88之間）[1]，尤以咖啡和茶最為顯著。其機(jī)制可能包括利尿作用、抗氧化成分（如多酚類(lèi)物質(zhì)）以及咖啡因本身的晶體抑制效應(yīng)。當(dāng)然，我們需提醒患者適量飲用，避免過(guò)量酒精帶來(lái)的肝損傷或其他健康問(wèn)題。
三、DASH飲食與纖維：結(jié)構(gòu)性膳食干預(yù)的有效路徑
該研究特別強(qiáng)調(diào)了DASH飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension）的保護(hù)作用，其與腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)降低31%相關(guān)（RR=0.69, P=6.83E-17）[1]，證據(jù)等級(jí)為“高度建議性”。DASH飲食強(qiáng)調(diào)高水果蔬菜、全谷物、低脂乳制品、低紅肉和加工食品，本質(zhì)上是一種富含鉀、鎂、膳食纖維和植物營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)低鈉、低飽和脂肪和低添加糖的飲食模式。這類(lèi)飲食不僅能改善血壓和胰島素敏感性，還能通過(guò)多種途徑調(diào)節(jié)尿液成分：如鉀和鎂可抑制草酸鈣結(jié)晶形成，纖維結(jié)合膽汁酸促進(jìn)草酸排泄，堿性負(fù)荷提高尿pH值防止尿酸沉淀。因此，對(duì)于反復(fù)結(jié)石患者，我們不應(yīng)僅停留在“多喝水”的泛泛建議上，而應(yīng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師提供個(gè)性化的DASH式膳食指導(dǎo)，幫助患者建立可持續(xù)的生活方式改變。
膳食纖維也被確認(rèn)為結(jié)石的保護(hù)因素（RR=0.71, P=4.11E-11）[1]。除了上述機(jī)制外，腸道微生物群在此過(guò)程中扮演關(guān)鍵角色。高纖維飲食有利于維持產(chǎn)短鏈脂肪酸菌群，抑制炎癥反應(yīng)，并可能促進(jìn)草酸降解菌（如Oxalobacter formigenes）定植。近年來(lái)已有研究嘗試通過(guò)益生菌干預(yù)來(lái)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。雖然目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)方案，但在臨床實(shí)踐中，我們可以鼓勵(lì)患者多吃粗糧、堅(jiān)果、種子和非淀粉類(lèi)蔬菜，作為整體防石策略的一部分。
四、維生素與微量元素：重新審視補(bǔ)充劑的價(jià)值
關(guān)于維生素D與腎結(jié)石的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。本研究表明，無(wú)論是總維生素D攝入還是補(bǔ)充劑使用，在觀察性研究中均未發(fā)現(xiàn)與腎結(jié)石的顯著關(guān)聯(lián)[1]。但這并不意味著可以無(wú)限制補(bǔ)充。作者指出，孟德?tīng)栯S機(jī)化研究提示較高的25(OH)D水平可能與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)存在因果關(guān)系，尤其是在長(zhǎng)期大劑量補(bǔ)充的情況下[1]。因此，臨床實(shí)踐中我們應(yīng)遵循“缺才補(bǔ)、不過(guò)量”的原則，定期監(jiān)測(cè)血清25(OH)D水平，目標(biāo)維持在30–50 ng/mL即可，避免盲目追求過(guò)高數(shù)值。
至于維生素C和B6，盡管理論上維生素C可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為草酸，B6缺乏可能導(dǎo)致草酸生成增多，但本傘狀綜述未發(fā)現(xiàn)其攝入與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的顯著關(guān)聯(lián)[1]。不過(guò)，部分亞組分析提示高劑量維生素C補(bǔ)充可能增加男性結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)[1]，因此仍建議避免長(zhǎng)期超大劑量服用。維生素B6的情況更為復(fù)雜，因其代謝個(gè)體差異較大，目前尚不推薦常規(guī)補(bǔ)充用于防石，除非明確存在代謝缺陷。
五、其他重要因素與未來(lái)方向
環(huán)境溫度升高也被列為風(fēng)險(xiǎn)因素之一，這解釋了為何熱帶地區(qū)結(jié)石發(fā)病率更高。高溫導(dǎo)致出汗增多、尿液濃縮，是典型的氣候相關(guān)誘因。因此，在夏季或從事高溫作業(yè)的人群中，強(qiáng)化補(bǔ)水教育尤為重要。其他如炎癥性腸病、鎘暴露、多囊腎病等也被證實(shí)與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)上升有關(guān)，提示我們?cè)谠\治這些患者時(shí)需加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)隨訪。
值得一提的是，某些常見(jiàn)做法并未獲得強(qiáng)有力支持。例如體力活動(dòng)、減肥手術(shù)、絕經(jīng)后激素治療等，在本次分析中未顯示明確關(guān)聯(lián)，說(shuō)明其影響可能受多種混雜因素干擾，需更多前瞻性研究驗(yàn)證。
六、腎結(jié)石應(yīng)被視為系統(tǒng)性代謝疾病的局部表現(xiàn)
這篇傘狀綜述不僅為我們梳理了一份詳盡的腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)圖譜，更重要的是引導(dǎo)我們將腎結(jié)石從“孤立的器官病變”重新定義為“全身代謝失衡的外在體現(xiàn)”。臨床工作中，我們不能再局限于碎石或取石的技術(shù)層面，而應(yīng)主動(dòng)開(kāi)展代謝評(píng)估，識(shí)別中心性肥胖、糖尿病、高尿酸血癥等共病狀態(tài)，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作管理。通過(guò)推廣DASH飲食、優(yōu)化鈣攝入方式、限制含糖飲料、鼓勵(lì)適度咖啡茶飲等具體措施，我們完全有可能顯著降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量。這正是本研究帶給我們的最大臨床價(jià)值——從循證出發(fā)，走向精準(zhǔn)預(yù)防。
參考文獻(xiàn)：
[1] Ma Y, Cheng C, Jian Z, Wen J, Xiang L, Li H, Wang K, Jin X. Risk factors for nephrolithiasis formation: an umbrella review. Int J Surg. 2024 Sep 1;110(9):5733-5744. doi: 10.1097/JS9.0000000000001719.
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