重癥膽管炎合并多器官功能障患者的救治技巧
2025-09-08 16:02
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來源：愛愛醫(yī)
作者：謝寧
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 本文通過一例極具挑戰(zhàn)性的急性重癥膽管炎合并多器官功能障礙綜合征病例，全面深入地分析急性重癥膽管炎診療過程，結(jié)合最新指南與個人豐富的臨床經(jīng)驗，探討如何實現(xiàn)精準(zhǔn)化診療與多器官功能的有效保護。
引言
急性重癥膽管炎（Acute Suppurative Cholangitis，ASC）是普外科領(lǐng)域中最為兇險的急腹癥之一，其病情進展迅速，若不及時治療，死亡率可高達 20% - 50%。當(dāng) ASC 合并多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）時，治療難度更是大幅增加，對臨床醫(yī)生的診療水平和多學(xué)科協(xié)作能力提出了極高的要求?！稏|京指南（TG18）》和《膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南（SSC）》為這類疾病的治療提供了重要的指導(dǎo)框架，但在實際臨床工作中，每個患者的情況都存在差異，需要醫(yī)生根據(jù)具體情況進行個體化的精準(zhǔn)治療。本文通過一例極具挑戰(zhàn)性的急性重癥膽管炎合并多器官功能障礙綜合征病例，全面深入地分析其診療過程，結(jié)合最新指南與個人豐富的臨床經(jīng)驗，探討如何實現(xiàn)精準(zhǔn)化診療與多器官功能的有效保護。
病例資料
患者基本信息
患者女，77歲，因“反復(fù)上腹部疼痛30余年，復(fù)發(fā)并加重7小時”入院。
1、病例特點：患者自訴約30余前開始反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛不適，一直以為“胃病”予口服藥物治療（具體藥物不明），癥狀多年緩解。今日早餐后上腹部疼痛復(fù)發(fā)并加重，呈持續(xù)性鈍痛，無明顯放射性疼痛，無畏寒及發(fā)熱癥狀，無腹瀉及黃疸癥狀。為求診治，遂轉(zhuǎn)入我院就診，門診擬“膽管結(jié)石”收住院治療。此次發(fā)病以來，患者精神較差，未進食，大小便尚可，近期體重?zé)o明顯改變。
病史：既往有“慢性支氣管炎”、“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病病史。無外傷史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。
體征：T：36.1℃， P：112次/分，R：20次/分，Bp：80/50mmhg腹平坦,腹式呼吸減弱，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，劍突下及右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋緣下未捫及，墨菲氏征（+）、肝區(qū)叩擊痛（+），腹水征陰性（-），雙側(cè)輸尿管行程區(qū)體表投影區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。
實驗室檢查：
血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 25.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比 96%，血紅蛋白 98g/L，血小板計數(shù) 65×10?/L。
肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 450U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 580U/L，總膽紅素 220μmol/L，直接膽紅素 150μmol/L，白蛋白 25g/L。
腎功能：血肌酐 280μmol/L（eGFR 25mL/min/1.73m2），尿素氮 32mmol/L。
腹部 CT：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管下段結(jié)石，膽囊增大伴膽囊炎，胰腺輕度腫大，腹腔少量積液。
診療經(jīng)過
第一階段：早期識別與 MODS 的診斷
患者入院時呈現(xiàn)出典型的急性重癥膽管炎癥狀（腹痛、高熱、黃疸），同時合并意識模糊、休克及多器官功能異常，符合 ASC 合并 MODS 的高危表現(xiàn)。根據(jù)《東京指南（TG18）》，ASC 的嚴(yán)重程度分為三級，本例患者存在休克、意識障礙及多器官功能障礙，屬于Ⅲ級（重度）急性重癥膽管炎。MODS 的診斷依據(jù)東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部提出的標(biāo)準(zhǔn)，患者存在呼吸功能障礙（雙肺滲出影，PaO?/FiO?<200mmHg）、腎功能障礙（血肌酐>177μmol/L）、凝血功能障礙（PT>18s，INR>1.5）、肝功能異常（總膽紅素>171μmol/L）及代謝紊亂（高血糖、電解質(zhì)紊亂）。
器官功能障礙評估
呼吸功能：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，PaO2/FiO2為 180mmHg，提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
腎功能：血肌酐 280μmol/L，尿素氮 32mmol/L，尿量減少至 30mL/h，提示急性腎損傷（AKI）。
凝血功能：凝血酶原時間 28s，活化部分凝血活酶時間 70s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2.5，血小板計數(shù) 65×10^9/L，提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向。
肝功能：總膽紅素 220μmol/L，直接膽紅素 150μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 450U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 580U/L，提示急性肝損傷。
代謝功能：血糖 25mmol/L，血鉀 6.2mmol/L，血鈣 1.6mmol/L，提示嚴(yán)重的代謝紊亂。
第二階段：初始治療與器官功能支持
根據(jù)《東京指南（TG18）》和《膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南（SSC）》，ASC 合并 MODS 的治療需以快速控制感染、糾正休克、支持器官功能為核心，采用“階梯化策略”。
1、抗感染治療
經(jīng)驗性用藥：考慮到膽道感染常見的病原菌為革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）及厭氧菌，選用亞胺培南西司他?。?g q8h ivgtt）聯(lián)合甲硝唑（0.5g q8h ivgtt）進行抗感染治療，以覆蓋可能的病原菌。
調(diào)整依據(jù)：入院后盡快留取血培養(yǎng)及膽汁培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗調(diào)整抗生素。若培養(yǎng)結(jié)果提示耐藥菌感染，需及時更換敏感抗生素。
2、抗休克治療
3、液體復(fù)蘇：立即建立兩條靜脈通路，快速液體復(fù)蘇：快速補充晶體液（生理鹽水 + 平衡鹽溶液）3000mL/h，同時適當(dāng)補充膠體液（羥乙基淀粉），目標(biāo)是在 6 小時內(nèi)達到中心靜脈壓（CVP）8 - 12mmHg、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/(kg·h)、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。
血管活性藥物：在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，使用去甲腎上腺素（0.1 - 0.5μg/kg/min）維持血壓，確保重要臟器的灌注。
3、呼吸支持
氧療：給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（8 - 10L/min），若 SpO2 仍低于 90%，改為儲氧面罩吸氧（15L/min）。
機械通氣：患者 PaO2/FiO2為 180mmHg，符合 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，立即行氣管插管 + 機械通氣，采用小潮氣量（6 - 8mL/kg 理想體重）、高呼氣末正壓（PEEP 8 - 12cmH2O）的通氣策略，以改善氧合，同時避免肺泡過度膨脹。
4、腎臟支持
液體管理：嚴(yán)格控制液體出入量，避免液體過負(fù)荷加重肺水腫。
腎臟替代治療：患者血肌酐 280μmol/L，尿素氮 32mmol/L，尿量減少，符合急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)，立即行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），采用緩慢連續(xù)超濾（SCUF）模式，每日置換液量 2000 - 3000mL，以清除體內(nèi)過多的水分、炎癥介質(zhì)及代謝廢物。
5、營養(yǎng)支持
腸內(nèi)營養(yǎng)：患者意識模糊，無法經(jīng)口進食，盡早留置鼻空腸營養(yǎng)管，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始劑量為 500mL/d，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加至 1000 - 1500mL/d，以維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位。
腸外營養(yǎng)：若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者的能量需求（目標(biāo)熱量 25 - 30kcal/kg/d），補充部分腸外營養(yǎng)，以葡萄糖、脂肪乳、氨基酸為主要成分，同時注意補充維生素、微量元素及電解質(zhì)。
第三階段：解除膽道梗阻與手術(shù)干預(yù)
根據(jù) TG18 指南，對于 ASC 患者，解除膽道梗阻是治療的關(guān)鍵。本例患者膽總管下段結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽汁引流不暢，是引起急性重癥膽管炎的根本原因，需盡快解除梗阻。
1、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+ 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+ 鼻膽管引流術(shù)（ENBD）
操作時機：在患者生命體征相對穩(wěn)定（血壓、心率、氧合等指標(biāo)有所改善）后，盡快進行 ERCP 操作。一般在入院后 24 - 48 小時內(nèi)進行，以盡快解除膽道梗阻，降低膽道內(nèi)壓力。
操作過程：在鎮(zhèn)靜及透視引導(dǎo)下，將十二指腸鏡插入十二指腸降部，找到乳頭開口，插入導(dǎo)絲至膽總管，沿導(dǎo)絲插入切開刀，進行乳頭括約肌切開（EST），切開大小根據(jù)結(jié)石大小及乳頭情況而定，一般為 0.5 - 1.0cm。然后插入鼻膽管至膽總管內(nèi)，引出體外，進行鼻膽管引流（ENBD），以引流膽汁，減輕膽道壓力。
術(shù)后管理：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及鼻膽管引流情況。保持鼻膽管通暢，定期沖洗鼻膽管，避免堵塞。同時，繼續(xù)給予抗感染、支持治療，觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥。
2、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）
適應(yīng)證：對于無法耐受 ERCP 或 ERCP 失敗的患者，PTGD 是一種有效的替代治療方法。本例患者在 ERCP 過程中若遇到困難（如乳頭插管困難、結(jié)石過大難以取出等），可考慮行 PTGD。
操作過程：在超聲引導(dǎo)下，選擇膽囊床最淺表區(qū)域作為穿刺點，用細(xì)針穿刺膽囊，抽出膽汁后，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲擴張通道至 8 - 10Fr，然后置入豬尾狀引流管，引出體外，進行膽囊穿刺引流（PTGD），以引流膽囊內(nèi)膽汁，減輕膽囊壓力。
術(shù)后管理：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及引流管引流情況。保持引流管通暢，定期更換引流袋，避免感染。同時，繼續(xù)給予抗感染、支持治療，觀察有無出血、膽瘺等并發(fā)癥。
本例患者在進行積極的抗感染、抗休克及器官功能支持治療后，生命體征有所穩(wěn)定，于入院后 36 小時行 ERCP + EST + ENBD 術(shù)。術(shù)中順利插入導(dǎo)絲至膽總管，進行乳頭括約肌切開后，成功取出嵌頓的結(jié)石，并置入鼻膽管進行引流。術(shù)后患者腹痛、高熱等癥狀明顯緩解，黃疸逐漸消退，肝功能及凝血功能逐漸改善。
第四階段：恢復(fù)與轉(zhuǎn)歸
經(jīng) ERCP + EST + ENBD 術(shù)后，患者繼續(xù)接受抗感染、營養(yǎng)支持、器官功能維護等綜合治療。隨著膽道梗阻的解除，患者的感染得到有效控制，器官功能逐漸恢復(fù)。
呼吸功能：機械通氣 7 天后，患者 PaO?/FiO?升至 300mmHg，順利拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，逐漸過渡到自主呼吸。
腎功能：CRRT 治療 10 天后，患者血肌酐降至 150μmol/L，尿素氮降至 18mmol/L，尿量恢復(fù)正常，停止 CRRT。
凝血功能：隨著感染的控制及器官功能的改善，患者的凝血功能逐漸恢復(fù)正常，凝血酶原時間降至 14s，活化部分凝血活酶時間降至 40s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值降至 1.2，血小板計數(shù)升至 120×10^9/L。
肝功能：總膽紅素降至 80μmol/L，直接膽紅素降至 50μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至 100U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶降至 120U/L，肝功能明顯改善。
代謝功能：血糖控制在 6 - 10mmol/L，血鉀、血鈣等電解質(zhì)逐漸恢復(fù)正常。
術(shù)后 21 天，患者一般情況良好，體溫正常，腹痛、黃疸等癥狀消失，各項實驗室檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常，順利出院。出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸（10mg/kg/d）利膽治療 3 個月，并定期復(fù)查腹部超聲、肝功能等檢查。
總結(jié)與啟示
1、多學(xué)科協(xié)作的重要性
ASC 合并 MODS 的治療涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，需要外科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生等多學(xué)科團隊的密切協(xié)作。通過多學(xué)科協(xié)作，可制定出更加個體化、精準(zhǔn)化的治療方案，提高治療效果，降低死亡率。
2、精準(zhǔn)化診療的關(guān)鍵作用
在 ASC 合并 MODS 的治療過程中，精準(zhǔn)化診療至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用各種檢查手段，全面評估患者的病情，明確病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者的具體情況制定出最適合的治療方案。同時，在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。
3、個體化治療策略的優(yōu)勢
每個患者的情況都存在差異，因此個體化治療策略是提高治療效果的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、器官功能狀態(tài)等因素，綜合考慮，制定出最適合患者的治療方案。在治療過程中，應(yīng)充分尊重患者的意愿，與患者及家屬進行充分的溝通，提高患者的治療依從性。
4、臨床經(jīng)驗與最新指南的結(jié)合
在臨床工作中，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗起著至關(guān)重要的作用。然而，臨床經(jīng)驗應(yīng)與最新的指南和共識相結(jié)合，以確保治療方案的科學(xué)性和合理性。同時，臨床醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和更新知識，關(guān)注本領(lǐng)域的研究進展，將最新的研究成果應(yīng)用于臨床實踐中，提高自己的診療水平。
急性重癥膽管炎（Acute Suppurative Cholangitis，ASC）是普外科領(lǐng)域中最為兇險的急腹癥之一，其病情進展迅速，若不及時治療，死亡率可高達 20% - 50%。當(dāng) ASC 合并多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）時，治療難度更是大幅增加，對臨床醫(yī)生的診療水平和多學(xué)科協(xié)作能力提出了極高的要求?！稏|京指南（TG18）》和《膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南（SSC）》為這類疾病的治療提供了重要的指導(dǎo)框架，但在實際臨床工作中，每個患者的情況都存在差異，需要醫(yī)生根據(jù)具體情況進行個體化的精準(zhǔn)治療。本文通過一例極具挑戰(zhàn)性的急性重癥膽管炎合并多器官功能障礙綜合征病例，全面深入地分析其診療過程，結(jié)合最新指南與個人豐富的臨床經(jīng)驗，探討如何實現(xiàn)精準(zhǔn)化診療與多器官功能的有效保護。
病例資料
患者基本信息
患者女，77歲，因“反復(fù)上腹部疼痛30余年，復(fù)發(fā)并加重7小時”入院。
1、病例特點：患者自訴約30余前開始反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛不適，一直以為“胃病”予口服藥物治療（具體藥物不明），癥狀多年緩解。今日早餐后上腹部疼痛復(fù)發(fā)并加重，呈持續(xù)性鈍痛，無明顯放射性疼痛，無畏寒及發(fā)熱癥狀，無腹瀉及黃疸癥狀。為求診治，遂轉(zhuǎn)入我院就診，門診擬“膽管結(jié)石”收住院治療。此次發(fā)病以來，患者精神較差，未進食，大小便尚可，近期體重?zé)o明顯改變。
病史：既往有“慢性支氣管炎”、“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病病史。無外傷史，無輸血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。
體征：T：36.1℃， P：112次/分，R：20次/分，Bp：80/50mmhg腹平坦,腹式呼吸減弱，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，劍突下及右上腹壓痛、無反跳痛，肝脾肋緣下未捫及，墨菲氏征（+）、肝區(qū)叩擊痛（+），腹水征陰性（-），雙側(cè)輸尿管行程區(qū)體表投影區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。
實驗室檢查：
血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù) 25.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比 96%，血紅蛋白 98g/L，血小板計數(shù) 65×10?/L。
肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 450U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 580U/L，總膽紅素 220μmol/L，直接膽紅素 150μmol/L，白蛋白 25g/L。
腎功能：血肌酐 280μmol/L（eGFR 25mL/min/1.73m2），尿素氮 32mmol/L。
腹部 CT：肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管下段結(jié)石，膽囊增大伴膽囊炎，胰腺輕度腫大，腹腔少量積液。
診療經(jīng)過
第一階段：早期識別與 MODS 的診斷
患者入院時呈現(xiàn)出典型的急性重癥膽管炎癥狀（腹痛、高熱、黃疸），同時合并意識模糊、休克及多器官功能異常，符合 ASC 合并 MODS 的高危表現(xiàn)。根據(jù)《東京指南（TG18）》，ASC 的嚴(yán)重程度分為三級，本例患者存在休克、意識障礙及多器官功能障礙，屬于Ⅲ級（重度）急性重癥膽管炎。MODS 的診斷依據(jù)東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部提出的標(biāo)準(zhǔn)，患者存在呼吸功能障礙（雙肺滲出影，PaO?/FiO?<200mmHg）、腎功能障礙（血肌酐>177μmol/L）、凝血功能障礙（PT>18s，INR>1.5）、肝功能異常（總膽紅素>171μmol/L）及代謝紊亂（高血糖、電解質(zhì)紊亂）。
器官功能障礙評估
呼吸功能：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，PaO2/FiO2為 180mmHg，提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。
腎功能：血肌酐 280μmol/L，尿素氮 32mmol/L，尿量減少至 30mL/h，提示急性腎損傷（AKI）。
凝血功能：凝血酶原時間 28s，活化部分凝血活酶時間 70s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2.5，血小板計數(shù) 65×10^9/L，提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向。
肝功能：總膽紅素 220μmol/L，直接膽紅素 150μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 450U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 580U/L，提示急性肝損傷。
代謝功能：血糖 25mmol/L，血鉀 6.2mmol/L，血鈣 1.6mmol/L，提示嚴(yán)重的代謝紊亂。
第二階段：初始治療與器官功能支持
根據(jù)《東京指南（TG18）》和《膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南（SSC）》，ASC 合并 MODS 的治療需以快速控制感染、糾正休克、支持器官功能為核心，采用“階梯化策略”。
1、抗感染治療
經(jīng)驗性用藥：考慮到膽道感染常見的病原菌為革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）及厭氧菌，選用亞胺培南西司他?。?g q8h ivgtt）聯(lián)合甲硝唑（0.5g q8h ivgtt）進行抗感染治療，以覆蓋可能的病原菌。
調(diào)整依據(jù)：入院后盡快留取血培養(yǎng)及膽汁培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗調(diào)整抗生素。若培養(yǎng)結(jié)果提示耐藥菌感染，需及時更換敏感抗生素。
2、抗休克治療
3、液體復(fù)蘇：立即建立兩條靜脈通路，快速液體復(fù)蘇：快速補充晶體液（生理鹽水 + 平衡鹽溶液）3000mL/h，同時適當(dāng)補充膠體液（羥乙基淀粉），目標(biāo)是在 6 小時內(nèi)達到中心靜脈壓（CVP）8 - 12mmHg、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5mL/(kg·h)、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%。
血管活性藥物：在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，使用去甲腎上腺素（0.1 - 0.5μg/kg/min）維持血壓，確保重要臟器的灌注。
3、呼吸支持
氧療：給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（8 - 10L/min），若 SpO2 仍低于 90%，改為儲氧面罩吸氧（15L/min）。
機械通氣：患者 PaO2/FiO2為 180mmHg，符合 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，立即行氣管插管 + 機械通氣，采用小潮氣量（6 - 8mL/kg 理想體重）、高呼氣末正壓（PEEP 8 - 12cmH2O）的通氣策略，以改善氧合，同時避免肺泡過度膨脹。
4、腎臟支持
液體管理：嚴(yán)格控制液體出入量，避免液體過負(fù)荷加重肺水腫。
腎臟替代治療：患者血肌酐 280μmol/L，尿素氮 32mmol/L，尿量減少，符合急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)，立即行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），采用緩慢連續(xù)超濾（SCUF）模式，每日置換液量 2000 - 3000mL，以清除體內(nèi)過多的水分、炎癥介質(zhì)及代謝廢物。
5、營養(yǎng)支持
腸內(nèi)營養(yǎng)：患者意識模糊，無法經(jīng)口進食，盡早留置鼻空腸營養(yǎng)管，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，初始劑量為 500mL/d，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加至 1000 - 1500mL/d，以維持腸道黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位。
腸外營養(yǎng)：若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者的能量需求（目標(biāo)熱量 25 - 30kcal/kg/d），補充部分腸外營養(yǎng)，以葡萄糖、脂肪乳、氨基酸為主要成分，同時注意補充維生素、微量元素及電解質(zhì)。
第三階段：解除膽道梗阻與手術(shù)干預(yù)
根據(jù) TG18 指南，對于 ASC 患者，解除膽道梗阻是治療的關(guān)鍵。本例患者膽總管下段結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽汁引流不暢，是引起急性重癥膽管炎的根本原因，需盡快解除梗阻。
1、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+ 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+ 鼻膽管引流術(shù)（ENBD）
操作時機：在患者生命體征相對穩(wěn)定（血壓、心率、氧合等指標(biāo)有所改善）后，盡快進行 ERCP 操作。一般在入院后 24 - 48 小時內(nèi)進行，以盡快解除膽道梗阻，降低膽道內(nèi)壓力。
操作過程：在鎮(zhèn)靜及透視引導(dǎo)下，將十二指腸鏡插入十二指腸降部，找到乳頭開口，插入導(dǎo)絲至膽總管，沿導(dǎo)絲插入切開刀，進行乳頭括約肌切開（EST），切開大小根據(jù)結(jié)石大小及乳頭情況而定，一般為 0.5 - 1.0cm。然后插入鼻膽管至膽總管內(nèi)，引出體外，進行鼻膽管引流（ENBD），以引流膽汁，減輕膽道壓力。
術(shù)后管理：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及鼻膽管引流情況。保持鼻膽管通暢，定期沖洗鼻膽管，避免堵塞。同時，繼續(xù)給予抗感染、支持治療，觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥。
2、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）
適應(yīng)證：對于無法耐受 ERCP 或 ERCP 失敗的患者，PTGD 是一種有效的替代治療方法。本例患者在 ERCP 過程中若遇到困難（如乳頭插管困難、結(jié)石過大難以取出等），可考慮行 PTGD。
操作過程：在超聲引導(dǎo)下，選擇膽囊床最淺表區(qū)域作為穿刺點，用細(xì)針穿刺膽囊，抽出膽汁后，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲擴張通道至 8 - 10Fr，然后置入豬尾狀引流管，引出體外，進行膽囊穿刺引流（PTGD），以引流膽囊內(nèi)膽汁，減輕膽囊壓力。
術(shù)后管理：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀及引流管引流情況。保持引流管通暢，定期更換引流袋，避免感染。同時，繼續(xù)給予抗感染、支持治療，觀察有無出血、膽瘺等并發(fā)癥。
本例患者在進行積極的抗感染、抗休克及器官功能支持治療后，生命體征有所穩(wěn)定，于入院后 36 小時行 ERCP + EST + ENBD 術(shù)。術(shù)中順利插入導(dǎo)絲至膽總管，進行乳頭括約肌切開后，成功取出嵌頓的結(jié)石，并置入鼻膽管進行引流。術(shù)后患者腹痛、高熱等癥狀明顯緩解，黃疸逐漸消退，肝功能及凝血功能逐漸改善。
第四階段：恢復(fù)與轉(zhuǎn)歸
經(jīng) ERCP + EST + ENBD 術(shù)后，患者繼續(xù)接受抗感染、營養(yǎng)支持、器官功能維護等綜合治療。隨著膽道梗阻的解除，患者的感染得到有效控制，器官功能逐漸恢復(fù)。
呼吸功能：機械通氣 7 天后，患者 PaO?/FiO?升至 300mmHg，順利拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，逐漸過渡到自主呼吸。
腎功能：CRRT 治療 10 天后，患者血肌酐降至 150μmol/L，尿素氮降至 18mmol/L，尿量恢復(fù)正常，停止 CRRT。
凝血功能：隨著感染的控制及器官功能的改善，患者的凝血功能逐漸恢復(fù)正常，凝血酶原時間降至 14s，活化部分凝血活酶時間降至 40s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值降至 1.2，血小板計數(shù)升至 120×10^9/L。
肝功能：總膽紅素降至 80μmol/L，直接膽紅素降至 50μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至 100U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶降至 120U/L，肝功能明顯改善。
代謝功能：血糖控制在 6 - 10mmol/L，血鉀、血鈣等電解質(zhì)逐漸恢復(fù)正常。
術(shù)后 21 天，患者一般情況良好，體溫正常，腹痛、黃疸等癥狀消失，各項實驗室檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常，順利出院。出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸（10mg/kg/d）利膽治療 3 個月，并定期復(fù)查腹部超聲、肝功能等檢查。
總結(jié)與啟示
1、多學(xué)科協(xié)作的重要性
ASC 合并 MODS 的治療涉及多個學(xué)科領(lǐng)域，需要外科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生等多學(xué)科團隊的密切協(xié)作。通過多學(xué)科協(xié)作，可制定出更加個體化、精準(zhǔn)化的治療方案，提高治療效果，降低死亡率。
2、精準(zhǔn)化診療的關(guān)鍵作用
在 ASC 合并 MODS 的治療過程中，精準(zhǔn)化診療至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用各種檢查手段，全面評估患者的病情，明確病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者的具體情況制定出最適合的治療方案。同時，在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。
3、個體化治療策略的優(yōu)勢
每個患者的情況都存在差異，因此個體化治療策略是提高治療效果的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、器官功能狀態(tài)等因素，綜合考慮，制定出最適合患者的治療方案。在治療過程中，應(yīng)充分尊重患者的意愿，與患者及家屬進行充分的溝通，提高患者的治療依從性。
4、臨床經(jīng)驗與最新指南的結(jié)合
在臨床工作中，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗起著至關(guān)重要的作用。然而，臨床經(jīng)驗應(yīng)與最新的指南和共識相結(jié)合，以確保治療方案的科學(xué)性和合理性。同時，臨床醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和更新知識，關(guān)注本領(lǐng)域的研究進展，將最新的研究成果應(yīng)用于臨床實踐中，提高自己的診療水平。
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